■ 부정청탁 및 금품 등 수수의 신고사무 처리지침 [별지 제5호 서식]
외부강의등 신고서
접수번호							접수일자
신고자	성명							소속
	직위 (직급)							연락처
외부강의등 유형	[ ] 교육, 홍보, 토론회, 세미나, 공청회
	[ ] 회의
활동 유형	[ ] 강의, 강연								[ ] 기고
	[ ] 발표, 토론, 심사, 평가, 자문, 의결								[ ] 기타( )
요청인	기관명								대표자
	담당부서 (담당자)								연락처
요청 사유
외부강의등 주제
장 소
일 시	20 . . . ~ 20 . . . 시 분 ~ 시 분				일괄신고					월(연)평균 횟수 : 회 1회 평균 시간 : 시간
사례금	총액 천원 (※ 1회 평균 대가 천원) (교통비·숙박비·식비(실비) 천원 별도) (※ 1회 평균 교통비·숙박비·식비 천원)
년 월 일
신고자						(서명 또는 인)
유 의 사 항
1. 요청사유에는 교육과정명, 회의명, 행사명 등을 기재함. 2. 대가 총액은 교통비·숙박비·식비를 제외한 대가 총액을 기재하고 교통비·숙박비·식비는 ( ) 속에 별도 기재 3. 동일한 교육과정에 수회 출강하는 경우에는 일괄신고 할 수 있음. 이 경우 일괄신고란에 기재하고, 1회 평균 대가를 기재함.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]