성희롱·성폭력 사건 접수신청서					접수번호
					담당자
당사자	신청인	성명 (성별)		소속
				직급
		연락처
		(e-mail)
	대리인 ※ 대리인이 신청하는 경우	성명 (성별)		소속
				직급
		연락처
		(e-mail)
	피신청인 (행위자)	성명 (성별)		소속
				직급
		연락처
		(e-mail)
신 청 취 지	※ 6하 원칙에 의해 문제가 되는 행위, 지속성의 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등을 기록합니다.
요구사항	1. 성희롱·성폭력 행위 중지( ) 2. 성희롱에 대한 사과와 재발방지 조치( ) 3. 징계 등 인사조치( ) 4. 기타( )
위 신청인이 성희롱·성폭력 고충 사건의 조사를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 서울장신대학교 성희롱·성폭력 고충상담창구